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代表者氏名
性別
*
生年月日 *西暦 日生まれ 年齢
電話・携帯番号 *
住所 *
e-mail *
旅行日程 *例)20140429-20140503
ダイビング日 *例)20140501-20140502
予定宿泊先 未定の場合は未記入で
希望メニュー *
Cカード発行団体 *
Cカード最高ランク *
経験本数 *
最終ダイビング日 *
レンタルが必要な方
オール+コンピュータ コンピュータ
オール レギ
BCD フィン
スノーケル マスク
ブーツ ウエット
ドライ 身長 cm
体重 kg 靴サイズ cm
 
2人目氏名
性別
生年月日 西暦 日生まれ 年齢
Cカード発行団体 *
Cカード最高ランク *
経験本数 *
最終ダイビング日 *
レンタルが必要な方
オール+コンピュータ コンピュータ
オール レギ
BCD フィン
スノーケル マスク
ブーツ ウエット
ドライ 身長 cm
体重 kg 靴サイズ cm
 
3人目氏名
性別
生年月日 西暦日生まれ 年齢
Cカード発行団体 *
Cカード最高ランク *
経験本数 *
最終ダイビング日 *
レンタルが必要な方
オール+コンピュータ コンピュータ
オール レギ
BCD フィン
スノーケル マスク
ブーツ ウエット
ドライ 身長 cm
体重 kg 3サイズ cm
 
4人目氏名
性別
生年月日 西暦日生まれ 年齢
Cカード発行団体 *
Cカード最高ランク *
経験本数 *
最終ダイビング日 *
レンタルが必要な方
オール+コンピュータ コンピュータ
オール レギ
BCD フィン
スノーケル マスク
ブーツ ウエット
ドライ 身長 cm
体重 kg 靴サイズ cm
 
その他ご連絡事項
記入内容の補足やポイントのリクエスト・不安事項・今回の目標及びテーマなど何でもここに記入してください。
*Cカード発行団体の項目に該当する団体がない場合はこちらにご記入下さい。
また旅程を簡単にご記入願います。(交通手段など)
内容に間違いが無ければ「送信」ボタンを押して下さい。


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メール送信後48時間後以内に折り返し確認のメール、又は、電話連絡が入らない場合は、お手数ですがお電話にてご連絡確認してください。
お客様と確認のご連絡が取れた時点で予約完了となります。